สธ. เตรียมฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ 3 สายพันธุ์ให้กลุ่มเสี่ยงปีนี้ 3.55 ล้านคน เริ่มมิย.นี้

สธ. เตรียมฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ 3 สายพันธุ์ให้กลุ่มเสี่ยงปีนี้ 3.55 ล้านคน เริ่มมิย.นี้

วันนี้ (16 พฤษภาคม 2555) ที่กรมควบคุมโรค นายแพทย์ไพจิตร์ วราชิต ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ได้มอบหมายให้นายแพทย์พรเทพ ศิริวนารังสรรค์ อธิบดีกรมควบคุมโรค เป็นประธานการประชุมคณะกรรมการอำนวยการ คณะที่ปรึกษาทางวิชาการ และคณะทำงานโครงการให้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ เพื่อเตรียมการวางแผนการบริการฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ แก่ประชาชนที่เป็นกลุ่มเสี่ยง ในปี 2555

นายแพทย์ไพจิตร์กล่าวว่า นายวิทยา บุรณศิริ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข มีนโยบายให้กระทรวงสาธารณสุขฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ให้ครอบคลุมกลุ่มเสี่ยงให้มากที่สุด เพื่อลดอัตราการป่วยและเสียชีวิตจากโรคนี้ โดยให้กรมควบคุมโรค และสปสช. จัดซื้อวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ชนิดรวมป้องกันได้ 3 สายพันธุ์ คือ ชนิดเอ เอช 1 เอ็น 1 หรือไวรัสไข้หวัด 2009 ชนิดเอ เอช 3 เอ็น 2 และชนิดบี ซึ่งเป็นเชื้อไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล จำนวน 3.55 ล้านโด๊ส เพื่อฉีดให้กลุ่มเสี่ยง 2 กลุ่มฟรี ได้แก่ กลุ่มบุคลากรทางการแพทย์และเจ้าหน้าที่ที่ให้การดูแลรักษาผู้เจ็บป่วย และเจ้าหน้าที่เกี่ยวข้องกับการกำจัดสัตว์ปีก

และประชาชนที่เป็นกลุ่มเสี่ยง 6 กลุ่ม ได้แก่ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ได้แก่ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หอบหืด โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคไตวายเรื้อรัง มะเร็งที่กำลังรับเคมีบำบัด เบาหวาน ธาลัสซีเมีย และภูมิคุ้มกันบกพร่อง รวมทั้งผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีอาการ ผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป ผู้มีน้ำหนักตัวมากกว่า 100 กิโลกรัม ผู้พิการทางสมองช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ เด็กอายุ 6 เดือน – 2 ปี และหญิงตั้งครรภ์อายุครรภ์ 4 เดือนขึ้นไป โดยจะเริ่มให้บริการพร้อมกันทั่วประเทศตั้งแต่วันที่ 1 มิถุนายน 2555 จนถึง 30 กันยายน 2555 ที่โรงพยาบาลของรัฐ และสถานบริการที่เข้าร่วมโครงการ อย่างไรก็ตาม ถึงแม้วัคซีนจะมีมากกว่าทุกปีที่ผ่านมาก็ตามก็ขอให้กลุ่มเสี่ยงดังกล่าวอย่านิ่งนอนใจให้รีบไปฉีดวัคซีนตามกำหนดแต่เนิ่นๆ เพื่อให้สามารถป้องกันโรคได้ทันท่วงที แต่ในกลุ่มผู้ป่วยที่โรคเรื้อรังเช่น โรคหัวใจหากโรคเดิมยังควบคุมไม่ได้ดีก็ไม่ควรรีบฉีดวัคซีนนัก ขอให้ปรึกษาแพทย์ที่รักษาเพื่อควบคุมอาการให้ดีที่ก่อนเริ่มฉีดวัคซีนเพื่อความปลอดภัยมากที่สุด

ด้านนายแพทย์พรเทพ ศิริวนารังสรรค์ อธิบดีกรมควบคุมโรค กล่าวว่า จากการติดตามประเมินผลหลังฉีดวัคซีนให้กลุ่มเสี่ยง พบว่า ได้ผลดี วัคซีนมีความปลอดภัยสูง และบุคลากรการแพทย์ร้อยละ 70 บอกว่าป่วยเป็นไข้หวัดใหญ่ลดลง ส่วนในภาพรวมพบว่าจำนวนผู้ป่วยโรคไข้หวัดใหญ่และผู้เสียชีวิตลดลงอย่างชัดเจน จากข้อมูลสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค รายงานในปี 2552 พบผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ 120,400 ราย เสียชีวิต 231 ราย ในปี 2553 มีผู้ป่วย 115,183 ราย เสียชีวิต 126 ราย ปี 2554 มีผู้ป่วย 56,766 ราย เสียชีวิต 8 ราย และในปี 2555 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม – 14 พฤษภาคม พบผู้ป่วย 11,380 ราย ไม่มีผู้เสียชีวิต

อย่างไรก็ตาม ขณะนี้เริ่มเข้าสู่ฤดูฝน หากประชาชนเปียกฝนขอให้รีบอาบน้ำ สระผม และเช็ดให้แห้งและใส่เสื้อผ้ารักษาร่างกายให้อบอุ่น ออกกำลังกายสม่ำเสมอ อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ครั้งละประมาณ 30 นาที รับประทานผักและผลไม้ให้มากขึ้น เพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงและเพิ่มภูมิต้านทานโรคให้แก่ร่างกาย กินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ และคาดหน้ากากอนามัยหากเป็นหวัดเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อสู่คนอื่น หากมีไข้ต้องหยุดพักและรีบไปพบแพทย์ทันที รักษาตัวจนอาการหายดี

ที่มา : Article Base KCNBRAND.COM

อนาคต 3 กองทุนสุขภาพในมุมมองของประชาชน

อนาคต 3 กองทุนสุขภาพในมุมมองของประชาชน

ตั้งแต่ 1 เมษายน 2555 ที่ผ่านมารัฐบาลเริ่มนโยบายลดความเลื่อมล้ำในการรักษาผู้ป่วยจากกองทุนหลักประกันสุขภาพทั้ง 3 กองทุน คือ กองทุนประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.) ,กองทุนประกันสังคม (สปส.), กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (กรมบัญชีกลาง) โดยนโยบายเปิดตัวนี้คือ “เจ็บป่วยฉุกเฉินทุกที่ รักษาทั่วถึงทุกคน” ซึ่งเน้นย้ำว่าประชาชนที่เจ็บป่วยฉุกเฉินถึงขั้นเสี่ยงต่อชีวิต จะสามารถเข้ารับการรักษาที่รพ.ทุกแห่งทั่วไทยทั้งรัฐบาลและเอกชน โดยไม่ต้องตรวจสอบสิทธิว่าอยู่กองทุนไหน ไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษา ทางรัฐบาลจะสำรองจ่ายให้ก่อนผ่านทางสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และสปสช.ค่อยจัดการเรื่องค่าใช้จ่ายกับกองทุนสุขภาพที่เกี่ยวข้องภายหลัง ซึ่งทางรัฐบาลได้มีการกำหนดเรื่องมาตรฐานค่ารักษาพยาบาลไว้คำนวนตามค่าความสัมพัทธ์ (Relative Weight : RW)คือ 10,500 บาท/RW

สำหรับเราๆท่านๆที่เป็นประชาชนทั่วไปไม่ได้อยู่ในวงการแพทย์พยาบาลคงจะไม่ทราบครับว่า RW (Relative Weight) คิดยังไงมีมาตรฐานหรือสูตรคำนวนอย่่างไร และราคาที่รัฐบาลกำหนดไว้เหมาะสมหรือไม่ ซึ่งเป็นเนื้อหาที่ทั้งรัฐาบาล, 3 กองทุนสุขภาพหลัก และผู้ให้บริการ(รพ.,หน่วยบริการ) จะทำความเข้าใจตกลงกันให้ได้ โดยไม่กระทบต่อการปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วย

โครงการลดความเลื่อมล้ำแรกเน้นกลุ่มเป้าหมายที่เจ็บป่วยฉุกเฉิน ซึ่งอ้างอิงคำนิยามการเจ็บป่วยฉุกเฉินตามประกาศของคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน (สพฉ.) โดยเจาะกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง คือ 1.ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติ, 2.ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน ซึ่งคำอธิบายถ้าอ่านและสรุปโดยภาพรวมคือเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงหากไม่รักษาโดยทันที แต่ทั้งนี้คำอธิบายไม่สามารถระบุโรค อาการ ลักษณะได้อย่างชัดเจน ดังนั้นจึงเป็นดุลยพินิจของแพทย์ที่จะพิจารณาตามอาการแล้ววิเคราะห์ต่อว่าเข้าข่าย 2 ข้อหรือไม่ ซึ่งการวิเคราะห์และสรุปนี้อาจไม่เป็นบรรทัดฐานเดียวกันได้แต่ส่งผลต่อผู้ป่วยในเรื่องค่ารักษาพยาบาลแน่นอน และค่ารักษาสำหรับกรณีหนักๆมักจะแพงมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งประชาชนที่ไม่มีกองทุนสุขภาพใดๆรองรับ

แต่ทว่าหากโครงการลดความเลื่อมล้ำของการให้บริการในแต่ละกองทุนสุขภาพ มีการขยายขอบเขตมากกว่าผู้ป่วยฉุกเฉิน ไปสู่การรักษาโรคเฉพาะ,โรคเรื้อรัง (ไต เอดส์ มะเร็ง หลอดเลือด เบาหวาน เป็นต้น) และสุดท้ายหากจะลดความเลื่อมล้ำให้เหลือศูนย์คงต้องครอบคลุมการรักษาทั่วไปด้วย หากเป็นได้แบบนี้การรักษาขั้นพื้นฐานของหน่วยบริการ โรงพยาบาล คลินิก ทุกที่ทั่วไทยจะมีค่าใช้จ่ายในการรักษาบนมาตรฐานเดียวกันได้ ซึ่งเปรียบเสมือนกับรัฐาบาลทำประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานให้กับประชาชนคนไทยทุกคน สามารถรักษาได้ทุกหน่วยบริการทั่วไทย หากประชาชนคนใดต้องการการรักษาที่พิเศษล้ำเกินกว่ามาตรฐานที่รัฐบาลกำหนดไว้ ก็สามารถซื้อสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมหรือจ่ายส่วนต่างได้ ซึ่งจะเป็นการลดภาระค่ารักษาพยาบาลการเจ็บป่วยของประชาชนได้

ทำให้เราๆทุกท่านสามารถคำนวนได้ว่าอนาคตหากเป็นโรคใดๆเราจะได้รับการรักษาพื้นฐานอย่างไร ต้องการเพิ่มเติมสิทธิประโยชน์เท่าไรก็คำนวนเป็นค่าใช้จ่ายทีต้องจัดเตรียมไว้ได้ ไม่ต้องกังวลว่าหากเจ็บป่วยด้วยโรคอะไรก็ตามต้องมองหารพ.รัฐบาลเท่านั้นที่ค่ารักษาถูกที่สุด และยังเป็นผลดีในการกระจายการรักษาไปยังหน่วยบริการใกล้บ้านมากขึ้น

ซึ่งอนาคตคงหวังอย่างยิ่งว่าเมื่อลดความเลื่อมล้ำในเรื่องค่ารักษาพยาบาลได้แล้ว อยากให้รัฐบาลจัดทำโครงการลดความเลื่อมล้ำในการรักษาด้วย ซึ่งการที่โรงพยาบาลเอกชนแม้ว่าจะแพงสักเท่าไรก็ยังมีประชาชนยินดีเสียค่าใช้จ่ายที่สูงเข้ารักษา นั่นเพราะอะไร โดยส่วนตัวที่ได้สัมผัสทั้งสองภาคการบริการต่างกัน ไม่ว่าจะเป็นด้านการเข้าถึงการรักษา, อุปกรณ์การรักษา, คำพูดต่อผู้รับบริการ (แต่ไม่ได้เหมารวมทุกคนครับ เพราะคนดีก็มีเพียงแต่อาจหาได้น้อยกว่า), เป็นต้น หากลดความเลื่อมล้ำด้านนี้ได้ผู้ป่วยคงจะกระจายไปไม่มากระจุกตัวมากตามรพ.ใหญ่และมีชื่อเสียง ซึ่งจะลดความแออัด ทำให้เข้าถึงการรักษาได้เร็วขึ้น อัตราผู้ป่วยต่อแพทย์จะลดลงทำให้แพทย์มีเวลามากขึ้น ส่งผลให้การรักษาการวินิจฉัยดีขึ้นด้วย

แนวทางการเบิก-จ่ายกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน 3 กองทุนของโรงพยาบาลเอกชน

แนวทางการเบิก-จ่ายกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน 3 กองทุนของโรงพยาบาลเอกชน

เนื่องจากในวันที่ 1 เมษายน 2555 ตามนโยบายรัฐบาลการให้บริการรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงนั้น ไม่ต้องตรวจสอบว่าใช้สิทธิกองทุนไหน หรือรักษาโรงพยาบาลอะไร ผู้ป่วยสามารถเข้ารักษาได้ทันทีที่โรงพยาบาลใกล้เหตุฉุกเฉิน โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆซึ่งทางรัฐบาลกำหนดให้สปสช.สำรองจ่ายไปทั้งหมดก่อน และค่อยเรียกเก็บจากกองทุนที่ดูแลผู้ป่วยนั้นๆอีกที โดยแนวทางการเบิก-จ่ายกรณีฉุกเฉินนี้ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นายแพทย์วินัย สวัสดิวร ได้กล่าวไว้ดังนี้

“จากการที่รัฐบาลมีนโยบายการสร้างความเสมอภาคของระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย ต้องการให้คนไทยได้รับการบริการสุขภาพอย่างเท่าเทียมกันทั้ง 3 กองทุน คือสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมทั้ง พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถ ให้ประชาชนได้รับบริการที่มีคุณภาพและรวดเร็ว ซึ่งจะเริ่มบูรณาการร่วมกันในการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2555 นี้เป็นต้นไป เมื่อประชาชนที่อยู่ภายใต้หลักประกันสุขภาพทั้ง 3 กองทุน เจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถไปรับบริการที่ใดก็ได้ที่อยู่ใกล้ที่สุด ภายใต้มาตรฐานเดียวกัน จะได้รับบริการตรวจรักษาทันที โดยไม่ต้องถูกถามสิทธิ ไม่ต้องสำรองเงินจ่ายล่วงหน้า และต้องได้รับการส่งต่อไปรับบริการที่มีศักยภาพสูงขึ้นหากจำเป็น หรือรักษาจนกว่าอาการจะหายหรือทุเลา เนื่องจากการได้รับอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน เป็นนาทีวิกฤติเร่งด่วนของชีวิต เป็นตายเท่ากัน การรักษาที่รวดเร็ว จะช่วยให้รอดชีวิตหรือลดความพิการได้

ในการจ่ายค่าชดเชยบริการผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉินให้แก่โรงพยาบาลเอกชน กรณีเข้ารับบริการในโรงพยาบาลที่เป็นเครือข่ายของทั้ง 3 กองทุน ให้ดำเนินการตามปกติ กรณีเข้ารับบริการนอกเครือข่าย หากเป็นผู้ป่วยนอก ไม่ได้รับไว้ในโรงพยาบาล ให้ใช้อัตราการเบิกจ่ายที่เรียกเก็บของกรมบัญชีกลาง และในกรณีที่รับผู้ป่วยรักษาเป็นผู้ป่วยใน จะจ่ายในอัตรา 10,500 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW – Relative Weight) ตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมหรือดีอาร์จี (DRG)

นายแพทย์วินัยกล่าวต่อว่า ขณะนื้ ทั้ง 3 กองทุน ได้เตรียมความพร้อมในเรื่องการเบิกจ่าย โดยมีการปรับปรุงกฏระเบียบต่างๆ โดยกรมบัญชีกลางได้แก้ไขพระราชกฤษฎีกา ผู้ป่วยสิทธิข้าราชการไม่ต้องสำรองจ่าย และสามารถชดเชยในอัตรา 10,500 บาท ต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ สำนักงานประกันสังคม ได้ปรับระบบการเบิกจ่ายกลางทางอิเลคทรอนิค และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือสปสช.ได้ปรับปรุงประกาศเพื่อให้ใช้อัตรากลาง โดยให้สปสช.เป็นหน่วยเบิกจ่ายกลาง (Clearing house ) ให้แก่โรงพยาบาลเอกชนทั่วประเทศที่ให้การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน

ส่วนโรงพยาบาลเอกชนระดับพรีเมี่ยม หรือเอกชนชั้นหนึ่ง เช่นโรงพยาบาลกรุงเทพ โรงพยาบาลพญาไท โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ ได้ยินดีร่วมให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉินเข้าขั้นวิกฤติหรือเร่งด่วนที่ไปใช้บริการ ภายใต้มาตรฐานและรับการชดเชยในอัตรา 10,500 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ ซึ่งถือว่าเป็นสิ่งที่น่าชื่นชมมาก นอกจากนี้จะให้สปสช.จัดระบบประสานงานการชดเชยกับกองทุนผู้ประสบภัยจากรถ และให้สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติพัฒนาศักยภาพระบบการแพทย์ฉุกเฉินของโรงพยาบาล และระบบส่งต่อผู้ป่วยให้เข้มแข็งขึ้น ะบบปกติของทั้ง 3 กองทุนยังดำเนินไปตามปกติ และจะมีการปรับ
อย่างไรก็ตาม ขณะนี้สปสช.จะได้เร่งประชาสัมพันธ์ สื่อสารเรื่องภาวการณ์ป่วยฉุกเฉิน เพื่อทำความเข้าใจกับผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง โดยเฉพาะประชาชน และวิธีการรับบริการโรงพยาบาลเพื่อให้เข้าใจตรงกัน”

นั่นคือการจ่ายเงินสำรองค่ารักษาพยาบาลที่อิงตามค่าน้ำหนักสัมพันธ์ หรือ RW หรือ Relative Weight นี้โดยจะจ่ายให้เท่ากับ 10,500 x RW ( RW เป็นค่าคำนวนทางการแพทย์ให้น้ำหนักการรักษาแต่ละอย่างคำนวนออกมาเป็นตัวเลข) เช่น รถชนบาดเจ็บฉุกเฉินเข้ารักษาที่รพ. 10 วัน การรักษาไม่ว่าจะให้เลือด ผ่าตัด ดูแลให้ยาต่างๆจะมีการคำนวนออกมาสมมติได้ RW=7.5 แสดงว่าสปสช.จะจ่ายเงินสำรองค่ารักษาพยาบาลให้รพ.จำนวน 78,750 บาท โดยรพ.จะต้อไม่เรียกเก็บเงินสองต่อจากผู้ป่วยด้วย จากนั้นหากผู้ป่วยรายนี้มีสิทธิประกันสังคมทางสปสช.จะเรียกเก็บเงิน 78,750 จากสำนักงานประกันสังคมต่อไป โดยสปสช.เปรียบได้กับศูนย์สำรองจ่ายกรณีฉุกเฉินทั้งหมด หรือหากผู้ป่วยไม่มีสิทธิใดๆเลยสปสช.ก็ถือว่าเข้าข่ายผู้ป่วยบัตรทองตามมาตราที่กำหนดต่อไป

ที่มา : สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

ดีเดย์ 1 เม.ย.นี้ ผู้ป่วยสาหัสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงไม่ต้องเสียเงิน

ดีเดย์ 1 เม.ย.นี้ ผู้ป่วยสาหัสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงไม่ต้องเสียเงิน

ดีเดย์ 1 เม.ย.นี้ ผู้ป่วยสาหัสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง ไม่ต้องเสียเงินรักษา

หลังรัฐบาลประกาศนโยบายเจ็บป่วยฉุกเฉินของการบรูณาการ 3 กองทุนเพื่อให้การบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินสำหรับประชาชนทุกสิทธิ์ นำร่องเจ็บป่วยฉุกเฉิน ถึงแก่ชีวิต ไม่ถามสิทธิ์ รักษาทุกที่ ทั่วถึงทุกคนเริ่ม 1 เม.ย.นี้ เน้นแก้ปัญหาผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉินระดับวิกฤตหรือโคม่า ชี้หากไม่รักษาทันทีมีโอกาสเสียชีวิตสูง ส่วนกรณีหน่วยบริการที่รับผู้ป่วย 3สิทธิ์ส่งข้อมูลเบิกจ่ายมายังสปสช.เพื่อทำหน้าที่เป็นหน่วยงานเบิกจ่ายกลาง สำรองเงินจ่ายให้รพ.ตามอัตราผู้ป่วยใน ก่อนเรียกเก็บเงินจากแต่ละกองทุนต่อไป

เมื่อวันที่ 27 มีนาคม 2555 ที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติมีการเสวนาเรื่อง “นิยามเจ็บป่วยฉุกเฉินและความพร้อมหน่วยงานเบิกจ่ายกลางหรือเคลียริ่งเฮาส์” (Clearing House) เพื่อรองรับระบบการให้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินสำหรับประชาชนทุกสิทธิ์ โดยไม่ต้องสอบถามสิทธิ์และไม่ต้องสำรองจ่ายล่วงหน้า ตามแนวทาง เจ็บป่วยฉุกเฉิน ถึงแก่ชีวิต ไม่ถามสิทธิ์ รักษาทันที

นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการสปสช. กล่าวว่า ตามที่รัฐบาลมีนโยบายการบรูณาการ 3 กองทุนเพื่อการให้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินสำหรับประชาชนทุกสิทธิ์ ของระบบประกันสุขภาพทั้ง 3 กองทุน โดยเริ่มต้นที่ผู้ป่วยฉุกเฉินโดยมีแนวคิดให้ “ผู้ป่วยฉุกเฉิน”ได้รับบริการโดยไม่ต้องถามสิทธิ์ภายใต้มาตรฐานเดียวกัน ซึ่งจะเริ่มดำเนินการตั้งแต่วันที่ 1 เมษายนนี้ ซึ่งกลุ่มเป้าหมายคือผู้ป่วยฉุกเฉินระดับวิกฤติและระดับเร่งด่วน จะต้องรับผู้ป่วยไว้จนผู้ป่วยอาการทุเลาสามารถส่งกลับบ้านหรือส่งต่อ/ส่งกลับสู่รพ.ในระบบต้นสังกัดได้ ซึ่งการดำเนินการนี้จะเป็นการแก้ไขปัญหาสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินของทั้ง 3 กองทุน ที่เดิมมีปัญหาในการเข้ารับบริการฉุกเฉินในรพ.ที่อยู่นอกเครือข่าย ทำให้ต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อน และอาจจะถูกบ่ายเบี่ยงการรักษาพยาบาล รวมถึงเสียโอกาสจากขั้นตอนในการตรวจสอบสิทธิ์ โดยเฉพาะต้องการแก้ปัญหาผู้ป่วยฉุกเฉินระดับวิกฤติและเร่งด่วนที่ต้องได้รับการรักษาโดยเร็ว แต่ต้องเสียโอกาสจากการตรวจสอบสิทธิ์ และรพ.ไม่มั่นใจว่าจะได้รับเงินค่ารักษา แนวทางใหม่ที่ดำเนินการนี้ จะปรับให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน ซึ่งจะทำให้ทุกรพ.ไม่ต้องถามสิทธิ์การรักษาพยาบาลจากผู้ป่วย ผู้ป่วยไม่ต้องสำรองจ่าย รพ.รักษาทันที แล้วจึงมาเบิกจ่ายจากกองทุนที่เป็นสิทธิรักษาพยาบาลของผู้ป่วยแทน

ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการสำนักบริหารการชดเชยค่าบริการ สปสช. กล่าวว่า ในส่วนอัตราและเงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชยนั้น หลักการคือ ในกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินเข้ารับการรักษากับรพ.ในเครือข่ายของ 3 กองทุน ให้เป็นไปตามระบบปกติของทั้ง 3 กองทุน แต่กรณีที่เข้ารับการรักษากับรพ.นอกเครือข่ายของสิทธิการรักษาของผู้ป่วย สำหรับผู้ป่วยนอก จ่ายตามอัตราที่เรียกเก็บของกรมบัญชีกลาง สำหรับผู้ป่วยใน จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมหรือดีอาร์จี (DRG) โดยมีอัตราจ่ายตามน้ำหนักของโรคหรือRWละ 10,500 บาท วิธีการคือ สำหรับรพ.นอกเครือข่ายของทั้ง 3 กองทุนที่รับรักษาผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉินทั้งจากผู้ป่วยที่ส่งมาโดยรถกู้ชีพ 1669 หรือนำส่งเองเข้ารพ.ที่อยู่ใกล้ที่สุด แล้วรพ.ต้องให้การรักษาทันที หลังจากนั้นจึงลงทะเบียนเบื้องต้น บันทึกข้อมูลการให้บริการ ส่งมาที่หน่วยงานเบิกจ่ายกลางซึ่งสปสช.รับหน้าที่นี้ หลังจากนั้นสปสช.จะประมวลผลและจ่ายชดเชยให้กับรพ.ไปก่อน แล้วจึงส่งใบแจ้งหนี้ให้แต่ละกองทุนเพื่อจ่ายเงินคืน วิธีการจ่ายนี้เพื่อลดขั้นตอนที่ยุ่งยากและให้รพ.ที่รับการรักษาได้รับเงินโดยเร็ว

นพ.ประจักษวิช เล็บนาค รองเลขาธิการสถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน(สพฉ.) กล่าวว่า ขณะนี้สิ่งที่มีความสำคัญคือ การเจ็บป่วยฉุกเฉินเป็นอย่างไร ส่วนใหญ่อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินระหว่างแพทย์และผู้ป่วยไม่ตรงกัน จุดนี้ให้ยึดตามนิยามผู้ป่วยฉุกเฉินตามประกาศของคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน ซึ่งแบ่งเป็น

1.ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติ คือ บุคคลที่มีอาการป่วยหรือบาดเจ็บกะทันหันที่มีภาวะคุกคามต่อชีวิต หากไม่ได้รับการรักษาทันทีเพื่อแก้ไขระบบหายใจ ไหลเวียนเลือด หรือระบบประสาทแล้วมีโอกาสเสียชีวิตสูงหรือมีอาการรุนแรงมากขึ้น เช่น ภาวะหัวใจหยุดเต้น หายใจไม่ออกหอบรุนแรง หยุดหายใจ ภาวะช็อก ชักตลอดเวลาหรือชักจนตัวเขียว เลือดออกมากอย่างรวดเร็วและตลอดเวลา

2.ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน คือ บุคคลที่มีอาการป่วยหรือบาดเจ็บเฉียบพลันหากไม่ได้รับการรักษาอย่างรีบด่วนมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจนพิการหรือเสียชีวิตได้ เช่น ไม่รู้สึกตัว ชัก อัมพาตหรือตาบอดหูหนวกทันที ตกเลือดซีดมากจนเขียว เจ็บปวดมากหรือทุรนทุราย ถูกพิษหรือรับยาเกินขนาด ได้รับอุบัติเหตุโดยเฉพาะมีบาดแผลที่ใหญ่มากหลายแห่ง
ทั้งนี้แนวทางครั้งนี้เน้นผู้ป่วยฉุกเฉินระดับวิกฤติและเร่งด่วน นั่นหมายความว่าส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว ได้รับการส่งรักษาโดยบุคคลอื่น ซึ่งต้องเป็นรพ.ที่อยู่ใกล้ที่สุด เพื่อให้การรักษาทันท่วงทีลดการสูญเสียชีวิตและความพิการรุนแรงจากเหตุไม่จำเป็น

ที่มา : สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

ประกันสังคมให้ความดูแลผู้ป่วยโรคเอดส์ด้วย

ประกันสังคมให้ความดูแลผู้ป่วยโรคเอดส์ด้วย

ประกันสังคมให้ความดูแลผู้ป่วยโรคเอดส์ด้วย

สปส. ให้ความดูแลรักษาผู้ติดเชื้อ HIVและผู้ประกันตนที่เป็นโรคเอดส์ ให้อุ่นใจ

กองทุนประกันสังคม (สปส.) ให้สิทธิกับผู้ประกันตนที่ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยโรคเอดส์ โดยจัดยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐานและสูตรดื้อยาให้กับโรงพยาบาลเพื่อใช้กับผู้ประกันตน ที่ขึ้นทะเบียน ซึ่งยาบางตัวที่ไม่ได้จัดไว้แต่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้โรงพยาบาลต้องจัดให้หากมีความจำเป็นทางการแพทย์ บัตรทองให้สิทธิกับผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยโรคเอดส์ รวมถึงการให้ยาต้านไวรัสป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกและกรณีอุบัติเหตุที่เกิดจากการทำงาน โดยจัดหายา ต้านไวรัสสูตรพื้นฐานและสูตรดื้อยาให้กับหน่วยบริการ

สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ให้ความคุ้มครองผู้ประกันตนที่ติดเชื้อ HIVและผู้ประกันตนที่เป็นโรคเอดส์ ในการรับยาต้านไวรัสเอดส์จากสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ

สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เปิดเผยว่า การให้ความคุ้มครองดูแลรักษาผู้ประกันตน ที่ติดเชื้อ HIV และผู้ประกันตนที่เป็นโรคเอดส์นั้น ถือว่าเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากผู้ประกันตนได้รับการรักษาและรับยาต้านไวรัสเอดส์อย่างสม่ำเสมอ ยังจะช่วยให้ผู้ประกันตนที่ติดเชื้อทั้ง 2 ประเภท สามารถใช้ชีวิตได้ยาวนานขึ้น และผู้ประกันตนที่ติดเชื้อบางรายก็ยังทำงานได้ตามปกติ ทั้งนี้ผู้ประกันตนที่ติดเชื้อ HIV และผู้ประกันตนที่เป็นโรคเอดส์ สามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ ทั้งสูตรพื้นฐาน สูตรทางเลือก และสูตรดื้อยา โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆทั้งสิ้น และในส่วน ของการตรวจ CD4, Viral load, Drug resistance testing สำนักงานประกันสังคมจะเหมาจ่ายให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ส่วนกรณีที่ผู้ประกันตนจำเป็นต้องได้รับการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ทางสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ จะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด

ทั้งนี้ หากผู้ประกันตนมีข้อสงสัย สามารถสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขาทั่วประเทศ หรือโทร 1506 ติดต่อเจ้าหน้าที่โดยตรง ให้บริการทุกวันไม่เว้นวันหยุดตั้งแต่เวลา 07.00 น. -19.00 น หรือติดต่อระบบโทรศัพท์ตอบรับอัตโนมัติ ให้บริการทุกวันตลอด 24 ชั่วโมง

เงื่อนไขการจ่ายยาต้านไวรัสเอดส์

ประกาศคณะกรรมการกรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม

เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนกรณีผู้ประกันตนที่ติดเชื้อ HIVและผู้ประกันตนที่เป็นโรคเอดส์

โดยที่เป็นการสมควรให้มีการเพิ่มเติมลักษณะและอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณี ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน เพื่อเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนที่ติดเชื้อ HIV และผู้ประกันตนที่เป็นโรคเอดส์ให้ได้รับยาต้านไวรัสเอดส์ตามมติคณะกรรมการกรมการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม

อาศัยอำนาจตามความมาตรา ๑๕ (๒) และมาตรา ๖๓ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ คณะกรรมการแพทย์จึงขอออกประกาศไว้ดังต่อไปนี้

ข้อ1. ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศคณะกรรมการกรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคมเรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนกรณีผู้ประกันตนที่ติดเชื้อ HIV และผู้ประกันตนที่เป็นโรคเอดส์”

ข้อ2. ผู้ประกันตนที่ติดเชื้อ HIV และผู้ประกันตนที่เป็นโรคเอดส์ มีสิทธิได้รับยาต้านไวรัสตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราแนบท้ายประกาศนี้

ข้อ3. สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่ายาต้านไวรัสเอดส์ให้แก่หน่วยงานของภาครัฐที่ผลิตยา หรือสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล

ข้อ4. กรณีดื้อยา สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ายาให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน ๕,๐๐๐ บาทต่อราย ต่อเดือน และผู้ประกันตนเป็นผู้รับผิดชอบส่วนเกิน

ข้อ5. ผู้ประกันตนจะได้รับการตรวจ CD 4 โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงครั้งละไม่เกิน ๕๐๐ บาท ปีละไม่เกิน ๑,๐๐๐ บาท ต่อราย

ข้อ6. กรณีผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องตรวจ Viral load และ / หรือ Drug resistance ตามความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่คณะกรรมการการแพทย์แต่งตั้ง สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ปีละไม่เกิน ๑๒,๕๐๐ บาท ต่อราย

ข้อ7. กรณีผู้ประกันตนจำเป็นต้องได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ นอกเหนือจากข้อ ๕ ข้อ ๖ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลเป็นผู้รับผิดชอบ

ข้อ8. ให้เลขาธิการสำนักงานประกันสังคมรักษาการตามประกาศฉบับนี้

ข้อ9. ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ สิงหาคม ๒๕๔๗ เป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ ๓๐ มิถุนายน ๒๕๔๗
นายฉันทกรณ์ ชุติดำรง)
ประธานกรรมการการแพทย์

หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราบริการทางการแพทย์โดยการให้ยาต้านไวรัสเอดส์แก่ผู้ประกันตน
1. คุณสมบัติของผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับยาต้านไวรัสเอดส์จากสำนักงานประกันสังคม
1.1 ผู้ประกันตนซึ่งได้รับสิทธิบริการทางการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓
1.2 ข้อบ่งชี้ในการให้ยาต้านไวรัสเอดส์
1.2.1 ผู้ประกันตนที่ติดเชื้อ HIV ที่มีค่า CD 4 น้อยกว่า ๒๐๐ cell/cu.mm
1.2.2 ผู้ประกันตนที่ติดเชื้อ HIV ที่มีค่า CD 4 น้อยกว่า หรือเท่ากับ ๒๕๐ cell/cu.mm แต่มีอาการแสดงร่วมอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้
– ไข้เรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ
– อุจจาระร่วงเรื้อรังนานกว่า ๑๔ วัน ที่ไม่ทราบสาเหตุ
– น้ำหนักตัวลดลงมากกว่า ๑๕% ภายใน ๓ เดือน

2. สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบยาต้านไวรัสเอดส์ให้แก่ผู้ประกันตนที่มีสิทธิตามหลักเกณฑ์ดังนี้
2.1 สูตร 1 d4T+3TC+Nevirapine (NVP)
2.2 สูตร 2
2.2.1 d4T+3TC+Efavirenz (EFV)
2.2.2 AZT+3TC+NVP
2.2.3 AZT+3TC+EFV
2.2.4 d4T+3TC+IDV/RTV หรือ AZT+3TC+IDV/RTV

ทั้งนี้ การให้ยาสูตร ๒ ตามข้อ ๒.๒ แพทย์ผู้รับผิดชอบต้องพิจารณาตามแนวทางดังนี้ คือ
– กรณีผู้ประกันตนเกิดผลข้างเคียง หรือแพ้ยา NVP ในสูตร ๑ ให้ใช้ยาในสูตร ๒ ข้อ ๒.๒.๑
– กรณีผู้ประกันตนเกิดผลข้างเคียง หรือแพ้ยา d4T ในสูตร ๑ ให้ใช้ยาในสูตร ๒ ข้อ ๒.๒.๒
– กรณีผู้ประกันตนเกิดผลข้างเคียง หรือแพ้ยา NVP และ d4T ในสูตร ๑ ให้ใช้ยาในสูตร ๒ ข้อ ๒.๒.๓
– กรณีผู้ประกันตนเกิดผลข้างเคียง หรือแพ้ยา NVP และยา EFV ให้ใช้ยาในสูตร ๒ ข้อ ๒.๒.๔

สำหรับยาต้านไวรัสเอดส์สูตร ๑ และ สูตร ๒ ให้ใช้การบริหารจัดการคลังยาเวชภัณฑ์ต้านไวรัสเอดส์ ซึ่งสำนักงานประกันสังคมทำความตกลงกับหน่วยงานของรัฐที่ผลิตยา

2.3 กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้มีการประเมินและจัดการตามระบบหาสาเหตุ ในกรณีดื้อยา ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน HIV/AIDS ที่คณะกรรมการการแพทย์แต่งตั้ง และให้ได้รับการรักษาจากสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ทั้งนี้ การตรวจรักษาต้องเป็นไปตามแนวทางดังนี้ คือ ผู้ประกันตนได้รับการยืนยันว่ามีภาวะดื้อยาจากผลการตรวจ CD 4 และ/หรือ Viral load และ/หรือ Drug resistance

3. ผู้ประกันตนที่เคยได้รับยาต้านไวรัสเอดส์ ก่อนประกาศฉบับนี้มีผลบังคับใช้ หากยาต้านไวรัสเอดส์ สูตร ๑ หรือ สูตร ๒ สามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์เดิมจากสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย กรณีนอกเหนือจากยาสูตร ๑ หรือ สูตร ๒ สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ายาตามหลักเกณฑ์กรณีดื้อยา ให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน ๕,๐๐๐ บาท ต่อราย ต่อเดือน และผู้ประกันตนเป็นผู้รับผิดชอบส่วนที่เกิน

4. ขั้นตอนการดำเนินการให้ยาต้านไวรัสเอดส์แก่ผู้ประกันตน
4.1 เมื่อผู้ประกันตนได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์ ณ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลว่าจำเป็นต้องได้รับยาต้านไวรัสเอดส์ตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดตามข้อ ๑ หรือข้อ ๓
4.2 ผู้ประกันตนจะต้องกรอกใบสมัครตามแบบที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด และสำนักงานประกันสังคมจะเก็บข้อมูลไว้เป็นความลับ
4.3 ผู้ประกันตนจะต้องให้ความร่วมมือและปฏิบัติตามแนวทางการรักษาของแพทย์ผู้รักษา ซึ่งผู้ประกันตนจะต้องได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกาย และ/หรือตรวจเลือดเพื่อประเมินความเป็นไปของโรค และผลการรักษา รวมทั้งความปลอดภัยในการใช้ยา

5. หน้าที่และความรับผิดชอบของสถานพยาบาล
5.1 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล จะต้องดำเนินการตามแนวปฏิบัติในการให้ยาต้านไวรัสเอดส์แก่ผู้ประกันตนตามที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
5.2 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล จะต้องจ่ายยาต้านไวรัสเอดส์ สูตร ๑ และ สูตร ๒ ให้แก่ผู้ประกันตนที่มีสิทธิตามข้อ ๑ หรือ ข้อ ๓ สำหรับกรณีผู้ประกันตนไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามสูตร ๒ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจะต้องส่งแบบปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน HIV/AIDS ให้สำนักงานประกันสังคมเพื่อหารือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน HIV/AIDS ที่คณะกรรมการการแพทย์แต่งตั้ง และสำนักงานประกันสังคมจะส่งผลการวินิจฉัยของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลดำเนินการ
5.3 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล จะต้องยื่นแบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ตามแบบที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
5.4 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล จะต้องรายงานข้อมูลต่าง ๆ ตามแบบที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

ที่มา : สำนักงานประกันสังคม (สปส.)

ยาต้านไวรัสเอชไอวีสำหรับผู้ป่วยเอดส์

ยาต้านไวรัสเอชไอวีสำหรับผู้ป่วยเอดส์

สิทธิประโยชน์ยาต้านไวรัสเอชไอวีสำหรับผู้ป่วยเอดส์

ผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ผู้ป่วยเอดส์ในประเทศไทยได้รับการจัดบริการยาต้านไวรัสเอชไอวีจากกระทรวงสาธารณสุขมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2535 โดยมีผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านไวรัสเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ และตั้งแต่ปีงบประมาณ 2543 กระทรวงสาธารณสุขได้เริ่มให้บริการยาต้านไวรัสแก่ผู้ป่วยเอดส์ โดยใช้ยาต้านไวรัสในสูตรยา 3 ชนิดพร้อมกัน กระทั่งปี พ.ศ. 2545 ได้มีการผลิตยาต้านไวรัสโดยองค์การเภสัชกรรมเป็นผลทำให้ราคายาถูกลง และในปีงบประมาณ 2547 ได้มีการขยายโอกาสการเข้าถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเอดส์ ภายใต้โครงการการ เข้าถึงบริการยาต้านไวรัสเอดส์ระดับชาติสำหรับผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์ National Access to Antiretroviral Programs for Program for people with HIV/AIDS หรือที่รู้จักกันว่า NAPHA ซึ่งประสบผลสำเร็จบรรลุเกินเป้าหมายที่ตั้งไว้ 50,000 ราย โดยมีจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านไวรัส สะสมจำนวน 50,752 ราย และกระทรวงสาธารณสุขได้รับการสนับสนุนงบประมาณในการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์ที่ได้รับยาต้านไวรัสให้ได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง

ต่อมารัฐบาลได้กำหนดให้การบริการยาต้านไวรัสเอชไอวีเป็นชุดสิทธิประโยชน์ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และประกาศให้ การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวีเป็นสิทธิประโยชน์ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2548 ซึ่งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยศูนย์บริหารจัดการโรคเอดส์ ภายใต้การกำกับดูแลของคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการให้บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ได้รับโอนงานการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์จากกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2550 เป็นต้นมา โดยกำหนดเป้าหมายให้ผู้ป่วยเอดส์รับยาสูตรพื้นฐานไว้ที่ 100,000 ราย และผู้ป่วยเอดส์ที่รับยาสูตรดื้อยาจำนวน 8,000 ราย รวมทั้งการจัดบริการด้านการป้องกัน การตรวจคัดกรอง การตรวจวินิจฉัย การรักษา และการให้คำปรึกษาและความรู้ในการปฏิบัติตน การติดตามระดับเม็ดเลือดขาว การตรวจหาจำนวนภูมิต้านทาน CD4 และการติดตามส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากหน่วยบริการทุกระดับทั่วประเทศ และเครือข่ายผู้ติดเชื้อจึงทำให้ สปสช. สามารถจัดระบบการดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์อย่างองค์รวม ครอบคลุมทุกพื้นที่ทั่วประเทศได้

สิทธิประโยชน์ : บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์

1. การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอดส์ (สูตรพื้นฐานและสูตรดื้อยา) ในเด็กและผู้ใหญ่
2. การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงอันเนื่องมาจากรับประทานยาต้านไวรัส
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามการรักษา
การตรวจพื้นฐาน ได้แก่ CBC, FBS, Cr, Chol, TG, sGPT/ALT 2 ครั้ง/ปี
CD4 2 ครั้ง/ปี
Viral load 1 ครั้ง/ปี
Resistance testing 1 ครั้ง/ปี

4. การให้คำปรึกษาและตรวจคัดกรองหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยสมัครใจ
Anti-HIV antibody 2 ครั้ง/ปี

5. การตรวจคัดกรองหาการติดเชื้อเอชไอวีในทารกที่คลอดจากมารดาติดเชื้อเอชไอวี
PCR testing 2 ครั้ง/ราย

6. ถุงยางอนามัยสำหรับการป้องกันการแพร่เชื้อเอชไอวีในผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยที่มารับบริการ

การปรับเปลี่ยนสูตรยาต้านไวรัสเอดส์
เพื่อการควบคุมการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด จึงได้แบ่งสูตรยาออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่ม A, B, C และ D และจัดเงื่อนไขการใช้ยาในแต่ละกลุ่มอย่างเหมาะสม ยาในกลุ่ม A และ B อยู่ในสูตรพื้นฐานซึ่งแพทย์ผู้ให้การรักษาทั่วไปสามารถจ่ายได้ ส่วนยาในกลุ่ม C (สูตรพื้นฐานใช้เฉพาะกรณีมีผลข้างเคียงจากยา) และกลุ่ม D (สูตรดื้อยา) จัดเป็นยาควบคุมพิเศษ การใช้ยาในกลุ่มดังกล่าวต้องได้รับการอนุมัติจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการแต่งตั้งจาก สปสช. ก่อน

ข้อแนะนำเกี่ยวกับการลงทะเบียนรับยาต้านไวรัสเอดส์
1. กรณีเป็นผู้ป่วยรายใหม่ ควรเลือกลงทะเบียนรับยาต้านไวรัสเอชไอวี ที่เดียวกับหน่วยบริการประจำที่ระบุในบัตรทอง
2. หากไม่สามารถปฏิบัติในข้อ 1 ได้ ควรลงทะเบียนที่หน่วยบริการซึ่งอยู่ในเขตจังหวัดเดียวกันกับหน่วยบริการประจำที่ระบุในบัตรทอง ทั้งนี้เป็นไปตามเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
3. กรณีต้องการลงทะเบียนข้ามจังหวัด เช่น ทำงานต่างจังหวัด สามารถเลือกปฏิบัติได้สองวิธี คือ
• วิธีแรก ให้ย้ายหน่วยบริการประจำที่ระบุในบัตรทอง เป็นหน่วยบริการที่จ่ายยา ทั้งนี้เป็นไปตามเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
• วิธีที่สอง หากไม่ต้องการย้ายหน่วยบริการประจำที่ระบุในบัตรทอง ให้ลงทะเบียนรับยาที่หน่วยบริการประจำก่อน แล้วจึงโอนย้ายมารับยายังหน่วยบริการที่ต้องการ (โดยได้รับความยินยอมจากหน่วยบริการแห่งใหม่)
4. กรณีหน่วยบริการจ่ายยาต้านไวรัสเอดส์ มิใช่หน่วยบริการประจำที่ระบุในบัตรทอง ต้องมีใบส่งตัวจากหน่วยบริการประจำเพื่อประกอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายบางรายการที่ไม่ครอบคลุมโดยกองทุนเอดส์ หากไม่มีใบส่งตัว ผู้ป่วยจะต้องรับภาระค่าใช้จ่ายดังกล่าวเอง

การติดต่อประสานงานและสอบถามรายละเอียด
1. ประชาชนที่ต้องการรายละเอียดเพิ่มเติม สามารถติดต่อทางโทรศัพท์สายด่วน สปสช. โทร. 1330
2. หน่วยบริการในพื้นที่ติดต่อประสานงานได้ที่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสาขาเขต พื้นที่ หรือกองทุนเพื่อบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โทรศัพท์ 0-2831-4000 ในเวลาราชการ

สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก

สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก

การปลูกถ่ายไขกระดูก

สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไขกระดูก และได้ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม ดังนี้

ค่าบริการทางการแพทย์กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก ตามหลักเกณฑ์และอัตรา ดังนี้
ค่าบริการทางการแพทย์นับแต่วันที่เริ่มต้นที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาตัวในสถานพยาบาลเพื่อทำการปลูกถ่ายไขกระดูก จนถึงผู้ประกันตนได้รับการไขกระดูก (stem cell) เหมาจ่ายเป็นเงิน 500,000 บาท (ห้าแสนบาทถ้วน)
ค่าบริการทางการแพทย์นับตั้งแต่ที่ผู้ประกันตนได้รับไขกระดูก (stem cell) จนถึงวันที่จำหน่ายออกจากสถานพยาบาล เหมาจ่ายเป็นจำนวนเงิน 250,000 บาท (สองแสนห้าหมื่นบาทถ้วน)

ค่าบริการทางการแพทย์กรณีการตรวจเนื้อเยื่อ เพื่อปลูกถ่ายไขกระดูกสำหรับผู้ประกันตนในรายที่ไม่สามารถทำการปลูกถ่ายไขกระดูกได้ตามหลักเกณฑ์และอัตราดังนี้
ผู้ประกันตนจะต้องได้รับการอนุมัติจากสำนักงานให้เข้ารับการปลูกถ่ายไขกระดูกก่อนที่จะเข้ารับตรวจเนื้อเยื่อ
ค่าบริการทางการแพทย์กรณีการตรวจเนื้อเยื่อระหว่างผู้ประกันตนกับพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน และผลการตรวจเนื้อเยื่อไม่สามารถเข้ากันได้ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 7,000 บาท (เจ็ดพันบาทถ้วน) จำนวนรายเท่าที่จ่ายจริง รวมทั้งผู้ประกันตนด้วย

หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการปลูกถ่ายไขกระดูก
1. ผู้ประกันตนจะต้องเจ็บป่วยด้วยโรคใดโรคหนึ่งดังต่อไปนี้

1.1 มะเร็งเม็ดเลือดขาวมัยอีลอยด์ชนิดเรื้อรัง (Chornic myeloid leukemia) ในระยะเรื้อรัง (chornic phase) หรือระยะที่มีการดำเนินโรคเร็ว (accelerated phase)
1.2 มะเร็งเม็ดเลือดขาวมัยอีลอยด์ชนิดเฉียบพลัน (Acute myeloid leukemia) ในระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์เป็นครั้งแรก (First complete remission) หรือระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์เป็นครั้งที่ 2(second complete remission)
1.3 มะเร็งเม็ดเลือดขาวลิมโฟบลาสชนิดเฉียบพลัน (Acute lymphoblastic leukemia) ในระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์เป็นครั้งแรก (First complete remission) หรือระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์ครั้งที่ 2 (second complete remission)
1.4 มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Malignant lymphoma) ที่กลับเป็นอีก (relapse) หรือไม่ตอบสนอง(refractory) ต่อการให้ยาเคมีบำบัดตามมาตรฐานขั้นต้น (first line chemotherapy) หรือในรายที่มีความเสี่ยงสูง (high risk , high-intermediate risk โดย International prognostic index , IPI) ควรทำในระยะที่โรคสงบโดยสมบูรณ์เป็นครั้งแรก (First complete remission) หรือระยะที่โรคเข้าสู่ระยะสงบ (First partial remission)
1.5 ไขกระดูกฝ่อชนิดรุนแรง (Severe aplastic anemia)
1.6 มะเร็งเต้านม ที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองเกิน 10 ต่อมแล้ว
1.7 ไขกระดูกผิดปกติระยะก่อนเป็นมะเร็ง (Myelodysplastic syndrome) ชนิดโลหิตจางแบบดื้อต่อการรักษาชนิดมีบลาสมาก (refractory anemia with excess blast) หรือโลหิตจางแบบดื้อต่อการรักษาชนิดมีบลาสมากและเซลล์อยู่ในระยะการเปลี่ยนแปลง (refractory anemia with excess blast in transformation )หรือไมอีโลโมโนไซติกลิวคีเมียชนิดเรื้อรัง (chronic myelomonocytic leukemia)
1.8 มะเร็งไขกระดูกชนิดมัยอีโลมา (Multiple myeloma)

2. ผู้ประกันตนต้องไม่เป็นโรค 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7 หรือ 1.8 มาก่อนที่จะเป็นผู้ประกันตน

3. ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคในลำดับที่ 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7 จะต้องมีอายุไม่เกิน 55 ปี และผู้ประกันตนที่ป่วยด้วยโรคในลำดับที่ 1.8 จะต้องมีอายุไม่เกิน 60 ปี

4. กรณีที่ผู้ประกันตนได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกแล้วกลับเป็นโรคเดิมซ้ำ ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิยื่นเรื่องขอรับการพิจารณาอนุมัติการปลูกถ่ายไขกระดูกใหม่

5. ให้คณะกรรมการการแพทย์เป็นผู้ให้คำปรึกษาและแนะนำแก่สำนักงานในการพิจารณาอนุมัติให้ผู้ประกันตนเข้ารับการปลูกถ่ายไขกระดูก

6. ให้ผู้ประกันตนที่ได้รับการอนุมัติให้ปลูกถ่ายไขกระดูก ไปเข้ารับบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยด้วยเหตุหรือโรคอื่นๆ จากสถานพยาบาลที่เป็นผู้ให้บริการทางการแพทย์กรณีปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วงระยะเวลาของกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก

แนวปฏิบัติกรณีผู้ประกันตนขอรับประโยชน์ทดแทนในการปลูกถ่ายไขกระดูก

ผู้ประกันตนที่ประสงค์จะขอใช้สิทธิประโยชน์กรณีการปลูกถ่ายไขกระดูกจะต้องยื่นเอกสารขอรับสิทธิประโยชน์
กรณีปลูกถ่ายไขกระดูกต่อสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ สำนักงานประกันสังคมจังหวัด หรือสำนักงานประกันสังคมจังหวัดสาขาที่ผู้ประกันตนประสงค์จะขอใช้สิทธิ ทั้งนี้จะต้องแนบเอกสาร หลักฐานประกอบดังต่อไปนี้

– สำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้อง
– ความเห็นแพทย์ผู้รักษาในการปลูกถ่ายไขกระดูก
– ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายเป็นผู้มีอำนาจพิจารณาให้ความเห็นชอบแก่ผู้ประกันตนตามข้อ 2 มีสิทธิได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกและให้เลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมายเป็นผู้อนุมัติ

สำนักงานประกันสังคมจะส่งตัวผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติ เข้ารับการปลูกถ่ายไขกระดูกด้วยวิธี Allogeneic Trasplantation หรือ Autologous Transplantation ในสถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม ตามเงื่อนไข ดังต่อไปนี้
ให้บริการปลูกถ่ายเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน
ให้บริการปลูกถ่ายไขกระดูกจนสิ้นสุดกระบวนการทั้งกรณี Allogeneic Trasplantation และกรณี Autologous Transplantation
กรณีที่เป็นการทำปลูกถ่ายไขกระดูกด้วยวิธี Allogeneic Trasplantation กำหนดให้ผู้บริจากไขกระดูกจะต้องเป็นพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกันกับผู้ประกันตน
สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไขกระดูกรับผิดชอบให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนเมื่อมีโรค หรืออาการแทรกซ้อนเนื่องจากการรักษาพยาบาลด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นระยะเวลาหนึ่งปี หลังการรักษาด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูกเสร็จสิ้น
สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไขกระดูกจะต้องเป็นสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานแก่ผู้ประกันตนเป็นเวลาอย่างน้อยหนึ่งปี นับแต่วันที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในอัตราเหมาจ่าย และค่าบริการทางการแพทย์อื่น ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคมเรื่องค่าบริการทางการแพทย์ สำหรับสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล หลังจากหนึ่งปีนับแต่ที่ผู้ประกันตนได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ตามเงื่อนไขที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

ที่มา : สำนักงานประกันสังคม (สปส.)

สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีโรคมะเร็ง

สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีโรคมะเร็ง

กรณีการรักษาโรคมะเร็ง 7 ชนิด ตามแนวทางที่กำหนด (Protocal)

หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการรักษาโรคมะเร็งให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลตามคณะกรรมการการแพทย์ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ดังนี้

กรณีรักษาโรคมะเร็ง 7 ชนิด ตามแนวทางการรักษาที่กำหนด (Protocal) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลตามอัตราที่กำหนด ดังนี้

โรคมะเร็งเต้านม จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 117,900 บาทต่อรายต่อปี

โรคมะเร็งปากมดลูก จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 75,000 บาทต่อรายต่อปี

โรคมะเร็งรังไข่ จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 272,100 บาทต่อรายต่อปี

โรคมะเร็งโพรงจมูก จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 35,100 บาทต่อรายต่อปี

โรคมะเร็งปอด จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 246,000 บาทต่อรายต่อปี

โรคมะเร็งหลอดอาหาร จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อรายต่อปี

โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 96,400 บาทต่อรายต่อปี

กรณีการรักษาโรคมะเร็ง 7 ชนิด นอกเหนือแนวทางที่กำหนด (Protocal) สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 50,000 บาทต่อปี

ที่มา : สำนักงานประกันสังคม (สปส.)

สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีโรคสมองและโรคหัวใจ

สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีโรคสมองและโรคหัวใจ

ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533

โดยที่เป็นการสมควรแก้ไขปรับปรุงหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน เพื่อเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนซึ่งประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานคณะกรรมการการแพทย์ จึงได้มีมติให้แก้ไขปรับปรุงหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ซึ่งคณะกรรมการประกันสังคมได้ให้ความเห็นชอบแล้ว อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 15 (2) และมาตรา 63 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533

หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการผ่าตัดสมอง ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ดังนี้
ได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อการรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง ยกเว้น การเจาะรูกะโหลกศีรษะ (Burr Hole Operation) ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย

ได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมองและมีโรคแทรกซ้อน เช่น มีการติดเชื้อในกะโหลกศีรษะ ซึ่งสามารถพิสูจน์ได้ ปอดอักเสบ ไตวายเฉียบพลัน เป็นต้น ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

ได้รับการผ่าตัดถึงในเนื้อสมองและผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวนานเกิน 15 วัน ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

ได้รับการผ่าตัดเกี่ยวกับหลอดเลือดในสมอง และต้องใช้อุปกรณ์พิเศษไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

ได้รับการรักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon Embolization ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

สำหรับการรักษาภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
อุดหลอดเลือดเพื่อรักษาพยาธิสภาพของหลอดเลือด เช่น Intracranial Aneurysm หรือ Arteriovenous Malformation
ใช้ห้ามเลือดที่ออกในอวัยวะภายใน (Internal organ bleeding) หรือในหลอดเลือดที่ฉีกขาด
ใช้อุดกั้นหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็งหรือเนื้องอก การพิจารณาให้การรักษาขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคม
ได้รับการรักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย สำหรับการรักษาภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

– Arteriovenous Malformation
– เนื้องอกสมองส่วนลึก (Deep Seated Brain Tumor)
– มะเร็งแพร่กระจ่ายสู่สมอง (Metastatic Brain Tumor) ที่สามารถควบคุม Local disease

การพิจารณาให้การรักษาขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคม
ค่ายาในการรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรค Cryptococcal Meningitis ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (Open Heart Surgery) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย
การผ่าตัดหัวใจในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (Coronary Bypass) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย
การรักษาโรคลิ้นหัวใจ โดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง (Percutaneous Balloon Valvuloplasty) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 20,000 บาทต่อราย

การรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจ
กรณีการขยายหลอดเลือดหัวใจ โดยการใช้บอลลูนอย่างเดียว ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ 30,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง
กรณีการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้หัวกรอ ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินครั้งละ 40,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง
สำหรับกรณีที่ต้องใส่อุปกรณ์ Stent ให้จ่ายในอัตราอันละ 25,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับครั้งละไม่เกิน 2 อัน
การปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบน (ASD) ทางสายสวนหัวใจ โดยใช้ AmplatzerTM Septal Occluder ในสถานพยาบาลที่มีบริการพิเศษและโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ให้จ่ายค่ารักษาและค่าอุปกรณ์การรักษาเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ 100,000 บาทต่อราย
การใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้จ่ายค่าอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ตามจริงไม่เกินรายละ 200,000 บาท และสายไม่เกินรายละ 100,000 บาท สำหรับการผ่าตัดภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

– ผู้ป่วยที่หัวใจหยุดเต้น (Cardiac arrest) จาก Ventricular Fibrillation หรือ Ventricular Tachycardia ที่ไม่ได้เกิดจากภาวะที่แก้ไขได้
– Ventricular Tachycardia ที่เกิดขึ้นเองอยู่นาน ๆ ที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจ
– การหมดสติที่ไม่สามารถหาสาเหตุ ร่วมกับการกระตุ้นให้เกิด Ventricular Tachycardia, Ventricular Fibrillation ที่มีผลต่อภาวะไหลเวียนจากโปรแกรมไฟฟ้าหัวใจและการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล
– การเกิด Ventricular Tachycardia ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด หรือกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง สามารถกระตุ้นให้เกิด Ventricular Tachycardia, Fibrillation จากโปรแกรมไฟฟ้าหัวใจและการรักษาด้วยยา กลุ่ม 1 ไม่ได้ผล
– การเกิด Ventricular Tachycardia ขึ้นเองอยู่นาน ๆ ในผู้ป่วยที่ไม่พบโรคหัวใจและไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น
– การผ่าตัดใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้เป็นดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคมและต้องทำการผ่าตัดใส่อุปกรณ์ดังกล่าว ในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

สถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด กรณีการผ่าตัดใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD)

โรงพยาบาลศิริราช
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช
โรงพยาบาลราชวิถี
สถานบันโรคทรวงอก
โรงพยาบาลรามาธิบดี
โรงพยาบาลตำรวจ
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
โรงพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี
โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ อุบลราชธานี
โรงพยาบาลยะลา
โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี
ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ ประชาชื่น
โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ
โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
โรงพยาบาลสงขลานครินทร์

แนวปฏิบัติการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ พ.ศ. 2533 เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2551

เงื่อนไขการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง ให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ เป็นผู้เบิกโดยตรงกับสำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม โดยมีเงื่อนไขและขั้นตอนการเบิกจ่าย ดังนี้

ขั้นตอนการยื่นขอค่ารักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon Embolization
สถานพยาบาลยื่นเรื่องพร้อมแนบสำเนาเวชระเบียนของผู้ประกันตนที่ สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม
พนักงานเจ้าหน้าที่รับเรื่อง และส่งหารือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ของสำนักงานประกันสังคม เพื่อพิจารณาให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนด้วยวิธี Balloon Embolization เป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ตามที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดหรือไม่
กรณีที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ของสำนักงานประกันสังคม พิจารณาแล้วให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนเป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด ให้มีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลในอัตราเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

ขั้นตอนการยื่นขอค่ารักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery
สถานพยาบาลยื่นเรื่องพร้อมแนบสำเนาเวชระเบียนของผู้ประกันตนที่ สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม
พนักงานเจ้าหน้าที่รับเรื่องและส่งหารือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ ของสำนักงานประกันสังคม เพื่อพิจารณาให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery เป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ตามที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดหรือไม่
กรณีที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ของสำนักงานประกันสังคม พิจารณาแล้วให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนเป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดให้มีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลในอัตราเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย

ขั้นตอนการยื่นขอค่าอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) และสาย
สถานพยาบาลยื่นเรื่องพร้อมแนบสำเนาเวชรระเบียนของผู้ป่วยที่ สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม
พนักงานเจ้าหน้าที่รับเรื่องและส่งหารือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุกรรมโรคหัวใจของสำนักงานประกันสังคมเพื่อพิจารณาให้ความเห็นว่าการผ่าตัดใส่อุปกรณ์เครื่องกระดูกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) เป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ตามที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดหรือไม่
สถานพยาบาลมีสิทธิเบิกค่าอุปกรณ์เครื่องกระดูกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 200,000 บาท และสายไม่เกินรายละ 100,000 บาท ได้ต่อเมื่อ
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรกรรมโรคหัวใจของสำนักงานประกันสังคม ให้ความเห็นว่าการผ่าตัดใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติให้กับผู้ประกันตนเป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด
ผู้ประกันตนได้รับการผ่าตัดใส่เครื่องอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) และสายในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

ที่มา : สำนักงานประกันสังคม (สปส.)

สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีบำบัดทดแทนไต

สิทธิประโยชน์สิทธิประกันสังคม กรณีบำบัดทดแทนไต

กรณีการบำบัดทดแทนไต

ด้วยคณะกรรมการการแพทย์ได้ออกประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอัตราหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 9 กันยายน 2554 โดยปรับปรุงสิทธิประโยชน์กรณีการบำบัดทดแทนไต สำหรับผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ซึ่งมีสาระสำคัญ ดังนี้

1) ค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในอัตราไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาทต่อสัปดาห์ สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน (กรณีผู้ประกันตนเป็นไตหลังจากการเป็นผู้ประกันตน)

2) ค่าเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมพร้อมอุปกรณ์ไม่เกินเดือนละ 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน

3) ค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน

4) ค่าวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน

5) กรณีผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายก่อนการเป็นผู้ประกันตนที่ยื่นขอใช้สิทธิให้มีสิทธิดังนี้

5.1 กรณีล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร ค่าวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์และค่ายาฉีดเพิ่มเม็ดเลือดแดง (Erythropoietin) ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายอยู่

5.2 กรณีผู้ประกันตนได้รับการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวรแล้วล้มเหลว ให้มีสิทธิเบิกค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมได้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายอยู่

5.3 กรณีผู้ประกันตนประสงค์ใช้วิธีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ให้มีสิทธิเบิกค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในอัตราไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้งและไม่เกิน 3,000 บาทต่อสัปดาห์ กรณีค่าเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมพร้อมอุปกรณ์ และค่ายาฉีดเพิ่มเม็ดเลือดแดง (Erythropoietin) ให้ได้รับสิทธิตามหลักเกณฑ์และอัตราที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายอยู่ (กรณีผู้ประกันตนเป็นโรคไตหรือมีการปลูกถ่ายไตก่อนการเป็นผู้ประกันตน)

หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไต

1. บทนิยาม

การบำบัดทดแทนไต หมายความว่า กรรมวิธีบำบัดทดแทนการทำงานของไต เพื่อให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายสามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมอย่างเกือบปกติ

2. หลักเกณฑ์ผู้มีสิทธิยื่นขอรับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต

2.1 กรณีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร ต้องเป็นผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายตามหลักวิชาการแพทย์

2.2 กรณีการปลูกถ่ายไต ต้องเป็นผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายตามหลัก
วิชาการแพทย์และไม่เป็นโรคดังกล่าวมาก่อนการเป็นผู้ประกันตนคราวที่ยื่นขอใช้สิทธิการบำบัดทดแทนไต

3. ผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์

3.1 Serum BUN มากกว่าหรือเท่ากับ 100 mg% อยู่ตลอดเวลาและ Serum creatinine มากกว่าหรือเท่ากับ 10 mg% อยู่ตลอดเวลาหรือ

3.2 อัตราการกรองของเสียของไต (Glomerular filtration rate = GER) หรือ Creatinine
clearance เท่ากับหรือน้อยว่า 5 ml/min อยู่ตลอดเวลา ทั้งนี้กรณีตามข้อ 3.1 และ 3.2 จะต้องมีขนาดของไตเล็กทั้ง 2 ข้าง (Bilateral small contracted kidneys) จากหลักฐานการตรวจทางรังสีวิทยาอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือด้วยเทคโนโลยีที่เหมาะสม ยกเว้น โรคที่ขนาดของไตไม่เล็ก ในกรณีมีข้อบ่งชี้อื่นนอกเหนือจากข้อ 3.1 และ 3.2 ให้อยู่ในดุลพินิจของคณะกรรมการการแพทย์ โดยอ้างอิงเหตุผลจากหลักวิชาทางการแพทย์

4. ผู้ประกันตนที่ประสงค์จะขอรับบริการทาง โดยการบำบัดทดแทนไตจะต้องยื่นคำขอต่อ
สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่ผู้ประกันตนประสงค์จะใช้สิทธิและแนบหลักฐานเอกสารประกอบคำขอ ดังต่อไปนี้

4.1 กรณีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือกรณีล้างช่องท้องด้วยนำยาอย่างถาวร
สำเนาเวชระเบียนและผลการตรวจพิสูจน์ Serum BUN, Serum Creatinine หรืออัตราการกรองของเสียของไต หรือ Creatinine Clearance และขนาดของไต
หนังสือรับรองการเจ็บป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจากอายุรแพทย์โรคไตหรืออายุรแพทย์ผู้รักษา

4.2 กรณีปลูกถ่ายไต
สำเนาแบบพิมพ์การสมัครขอรับการปลูกถ่ายไตจากสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษา พร้อมกับสำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
สำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องทั้งหมดกรณีได้รับการรักษา โดยการผ่าตัดปลูกถ่ายไตและอยู่ระหว่างได้รับยากดภูมิต้านทาน

5. ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายเป็นผู้มีอำนาจ พิจารณาให้ความเห็นชอบตามข้อ 3 และเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมายเป็นผู้มีอำนาจอนุมัติการได้รับสิทธิบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไต

6. ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการบำบัดทดแทนไตเท่าที่จ่ายจริง หรือเหมาจ่ายแล้วแต่กรณีและเป็นไปตามเงื่อนไขที่กำหนดดังต่อไปนี้

6.1 การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิจะต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาลที่
สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่าสัปดาห์ละ 2 ครั้งๆ ละไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง เว้นแต่ การเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสัปดาห์แรก หรือผู้ประกันตนเสียชีวิต หรือคณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายได้ให้ความเห็นชอบการไม่อยู่ภายใต้เงื่อนไขแห่งจำนวนครั้ง ระยะเวลา และสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดดังกล่าว

6.2 การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร

ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิเข้ารับการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรจะต้องได้รับการตรวจรักษาจากอายุรแพทย์โรคไต หรืออายุรแพทย์ผู้รักษาในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่าเดือนละ 1 ครั้ง

การปลูกถ่ายไต

ก. ผู้ประกันตนจะต้องได้รับอนุมัติให้มีสิทธิก่อนการปลูกถ่ายไตและจะต้องปลูกถ่ายไตสถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคมและสถานพยาบาลดังกล่าว จะดำเนินการให้บริการทางการแพทย์ตามข้อกำหนด ดังนี้

1) คุณสมบัติของผู้รับไต (Recipient)

2) คุณสมบัติของผู้บริจาคไตที่มีชีวิต (Living related donor)

3) คุณสมบัติของผู้บริจาคไตที่เสียชีวิต (Cadaveric donor) ให้เป็นตามกฎข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม และตามประกาศแพทยสภา เรื่อง เกณฑ์การวินิจฉัยสมองตายและตามหลักเกณฑ์ของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย

ข. สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไตจะต้องเป็นสถานพยาบาลหลัก ในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนตามระบบเหมาจ่ายเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ปี นับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต และให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกสถานพยาบาลหลักตามระบบเหมาจ่าย ในการรักษาพยาบาลตามเงื่อนไขที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด ตั้งแต่ปีที่ 3 ภายหลักการผ่าตัดปลูกถ่ายไตเป็นอย่างน้อย

ค. ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิรับประโยชน์ทดทนตามข้อ 6.3ง.(3) จะต้องรับบริการทางการแพทย์หลักการปลูกถ่ายไต ได้แก่ การตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจปัสสาวะ การตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกันและอื่น ๆ ตามดุลพินิจของแพทย์กับสถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกรณีปลูกถ่ายไตกับสำนักงานประกันสังคม

ง. สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางแพทย์ ให้แก่สถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคมในการปลูกถ่ายไต ดังนี้

(1) ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไตมีดังนี้ ค่าเตรียมผู้บริจาคในอัตรา 32,800 – 40,000 บาทต่อราย ค่าเตรียมผู้รับบริจาคไม่เกินอัตรา 40,000 บาทต่อราย ค่าตรวจเลือดทุกๆ 3 เดือน จ่ายในอัตราครั้งละ 1,800 บาทต่อราย สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกั่นตน ทั้งนี้ ให้ครอบคลุมรายการตรวจประเมินของผู้ประกันตนและผู้บริจาคไต

(2) ค่าใช้จ่ายระหว่างการปลูกถ่ายไตตามโปรโตคอล (Protocal) ในภาวะปกติในอัตรา 143,000 – 292,000 บาทต่อราย และภาวะแทรกซ้อนในอัตรา 23,000 – 493,000 บาทต่อราย โดยครอบคลุมผู้ประกันตนและผู้บริจาคไต เป็นเวลา 60 วันนับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไตรวมทั้งรักษาภาวะการสลัดไตอย่างเฉียบพลัน (Acute rejection) ของผู้ประกันตนเป็นเวลา 2 ปีนับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต

(3) ค่าใช้จ่ายหลังจากปลูกถ่ายไตสำหรับสถานพยาบาลที่ปลูกถ่ายไตให้แก่ ผู้ประกันตนที่มีสิทธิตามประกาศฉบับนี้ โดยครอบคลุมการตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกันเหมาจ่ายในอัตราดังต่อไปนี้

ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท
ปีที่ 1 เดือนที่ 7-12 เดือนละ 25,000 บาท
ปีที่ 2 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 20,000 บาท
ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 15,000 บาท

หมายเหตุ กรณีผู้ประกันตนที่ป่วยอันเนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนให้จ่ายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดตั้งแต่ 30,000 – 41,260 บาทต่อราย

จ. สิทธิประโยชน์ทดแทนสำหรับค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่าย ไตสิ้นสุดลงนับตั้งแต่วันที่ 1 ของเดือนถัดไป ในกรณีดังต่อไปนี้

กลับเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร
สิ้นสุดการได้รับความคุ้มครองการบริการทางการแพทย์
เสียชีวิต

ฉ. ผู้ประกันตนที่ได้รับการอนุมัติสิทธิกรณีปลูกถ่ายไตแต่ยังไม่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตยังคงใช้สิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีบำบัดทดแทนไต โดยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร จนกว่าจะได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไต

7. กรณีที่ผู้ประกันตนที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตก่อน วันที่ 5 ธันวาคม 2547 ซึ่งเป็นวันที่เริ่มประกาศให้สิทธิกรณีปลูกถ่ายไต และอยู่ในระหว่างการได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ถือเป็นผู้มีสิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีหลังปลูกถ่ายไตตามข้อ 6.3 ง (3) ซึ่งผู้ประกันตนจะต้องยื่นคำขอตามข้อ 2 และข้อ 4.2 เพื่อให้ได้รับการพิจารณาตามข้อ 5

8. กรณีการให้ยา Erythropoietin

8.1 ผู้ประกันตนที่มีสิทธิยื่นขอรับสิทธิประโยชน์กรณีการให้ยา Erythropoietin ต้องเป็น
ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติจากเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมายให้ได้รับสิทธิการบำบัดทดแทนไตตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคมเรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานกรณีบำบัดทดแทนไต

8.2 ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติสิทธิบำบัดทดแทนไตจากสำนักงานประกันสังคมที่มีภาวะโลหิตจางระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) เท่ากับหรือน้อยกว่า 39% อันมีสาเหตุจากโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายมีสิทธิได้รับยา Erythropoietin จากสถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมในการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และสถานพยาบาลดังกล่าวสามารถขอเบิกค่าย่าตามข้อ 8.3 ข้อ 8.6 และข้อ 8.7

8.3 สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมในการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรจะต้องให้อายุรแพทย์โรคไตประจำหน่วยบริการออกหนังสือรับรองตามแบบสำนักงานประกันสังคมที่กำหนด

8.4 ผู้ประกันตนที่ประสงค์จะได้รับสิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีการให้ยา Erythropoietin จะต้องยื่นคำขอรับสิทธิประโยชน์กรณีการให้ยา Erythropoietin ต่อสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/ สาขาที่ผู้ประกันตนประสงค์จะใช้สิทธิ ทั้งนี้ จะต้องแนบเอกสารหลักฐานประกอบคำขอดังต่อไปนี้

แบบขอรับค่าบำบัดทดแทนไต กองทุนประกันสังคม
หนังสือรับรองการขอรับยา Erythropoietin ตามข้อ 8.3

8.5 ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายเป็นผู้มีอำนาจพิจารณาให้ความเห็นชอบตามข้อ 8.2 และข้อ 8.4 ให้ผู้ประกันตนตามข้อ 8.1 มีสิทธิรับสิทธิประโยชน์กรณีการให้ยา Erythropoietin และได้รับการอนุมัติจากเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมาย

8.6 สำนักงานประกันสังคมจ่ายเงินค่ายา Erythropoietin ให้กับสถานพยาบาลที่จ่ายยา Erythropoietinให้กับผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติสิทธิบำบัดทดแทนไต ตามระดับความเข็มข้นของโลหิตในแต่เดือนดังต่อไปนี้

1) กรณีที่ผู้ประกันตนมีผลการตรวจระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) เท่ากับหรือต่ำกว่า36% สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ายา Erythropoietin ให้กับสถานพยาบาลที่จ่ายยาErythropoietin ในอัตราเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินราคากลางที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดและไม่เกินสัปดาห์ละ 1,125 บาท

2) กรณีที่ผู้ประกันตนมีผลการตรวจระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) สูงกว่า 36% แต่ไม่เกิน36% สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ายา Erythropoietin ให้กับสถานพยาบาลที่จ่ายยา Erythropoietin ในอัตราเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินราคากลางที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดและไม่เกินสัปดาห์ละ 750 บาท

ในกรณีผู้ประกันตนมีผลการตรวจระดับความเข็มข้นของโลหิต (Hct) สูงกว่า 39% ไม่มีสิทธิเบิกค่ายา Erythropoietin ตามที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

8.7 สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรจะต้องจัดยา Erythropoietin ในราคาตามประกาศนี้หากผู้ประกันตนประสงค์ใช้ยาที่มีราคาสูงกว่าที่กำหนด สถานพยาบาลสามารถเรียกเก็บค่ายาเฉพาะส่วนเกินแต่ทั้งนี้จะต้องเป็นไปตามราคากลางที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

สำนักงานประกันสังตมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในกรณีฉีดยา ให้กับสถานพยาบาลในอัตราเข็มละ 50 บาทต่อครั้ง

เอกสารประกอบการยื่นคำขอบำบัดทดแทนไต
แบบคำขอรับค่าบำบัดทดแทนไต (สปส. 2-18)
สำเนาเวชระบียนในส่วนที่เกี่ยวข้อง
ผลการตรวจไตตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไขฯ แนบท้ายประกาศคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน
หนังสือรับรองจากอายุรแพทย์โรคไตหรืออายุรแพทย์ผู้รักษา
รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว หรือ 2 นิ้ว จำนวน 1 รูป (ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
หนังสือรับรองการขอรับยาอิริโธรปัวอิติน (Erythropoietin) เฉพาะผู้ที่ขอรับยาอิริโธรปัวอิติน เท่านั้น

เอกสารประกอบการยื่นคำขอการบำบัดทดแทนไตกรณีปลูกถ่ายไต
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนการบำบัดทดแทนไตกรณีปลูกถ่ายไต (สปส. 2-18/2)
สำเนาแบบพิมพ์การสมัครขอรับการปลูกถ่ายไตจากสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษา และสำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
สำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ได้แก่ ใบรายงานการผ่าตัด คำสั่งการรักษาของแพทย์ คำสั่งการให้ยากดภูมิคุ้มกัน ใบสรุปประวัติการรักษา ใบบันทึกรายงานผลการรักษาของอายุรแพทย์โรคไตและศัลยแพทย์ที่ทำการผ่าตัด เป็นต้น
ใบรับรองแพทย์กรณีปลูกถ่ายไตจากอายุแพทย์โรคไต หรือใบรับรองแพทย์กรณีหลังปลูกถ่ายไต และอยู่ระหว่างได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
สำเนาบัตรประจำประชาชน
สำเนาสมุดคู่มือแสดงสิทธิการบำบัดทดแทนไต กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายเล่มสุดท้ายของผู้ประกันตนตั้งแต่หน้า 1- หน้าที่บันทึกการฟอกเลือดฯ ครั้งสุดท้าย

ที่มา : สำนักงานประกันสังคม (สปส.)